Žiadosť
 o vydanie súhlasu na výrub drevín podľa zákona č. 543/2002 Z. z. o ochrane prírody a krajiny a vyhlášky MŽP SR č. 24/2003 Z. z. ,ktorou sa vykonáva zákon č. 543/2002 Z.z. o ochrane prírody a krajiny

		

A.	Údaje o žiadateľovi
Meno a priezvisko (názov) obchodné meno:_______________________________________
Trvalý pobyt/sídlo/ miesto podnikania: ___________________________________________

B1. Údaje o pozemku, na ktorom drevina rastie
Katastrálne územie:____________________________________________________________
Parcelné číslo:________________________________________________________________
Druh pozemku :  ______________________________________________________________
C1,2. Súhlas vlastníka, správcu, prípadne nájomcu (ak mu takéto oprávnenie vyplýva z nájomnej zmluvy) pozemku, na ktorom drevina rastie, ak žiadateľ nie je jeho vlastníkom (správcom, nájomcom)
Stanovisko vlastníka, nájomcu, správcu:____________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

D. Špecifikácia dreviny, ktorá sa má vyrúbať 
Stromy (v prípade nedostatku miesta uveďte špecifikáciu dreviny na osobitnej prílohe)
Druh dreviny	Počet	Obvod kmeňa
vo výške 130 cm nad zemou	Zdravotný stav	

				

				

Krovité porasty (v prípade nedostatku miesta uveďte špecifikáciu dreviny na osobitnej prílohe)
Druh dreviny	Plošná výmera krovitých porastov, zdravotný stav krov	

		

E. Odôvodnenie žiadosti
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

F. Správny poplatok uhradený 

•	bankovým prevodom
•	poštovým poukazom na účet obce
•	v hotovosti do pokladne obce
•	oslobodenie podľa § 4 alebo položky 160 zákona NR SR č. 145/1995 Z.z. o správnych poplatkoch v znení neskorších predpisov 
(pre fyzické osoby 10,- €, pre právnické osoby a fyzické osoby oprávnené na podnikanie 100,- €)

Súčasne dávam súhlas so spracovaním nevyhnutných osobných údajov na tento účel v zmysle zákona č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov.

V.....................................dňa..............................                     _______________________
                                                                                                Podpis žiadateľa (pečiatka)